Dokumentation der Verwendung von Ersatzbaustoffen nach EBV

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Datenschutzerklärung

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Ich habe die Datenschutzerklärung (siehe unten) zur Kenntnis genommen und bin mit der darin beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden.*

Bezeichnung der Baumaßnahme

Projektname*

Straße*

Hausnummer

Ort*

Postleitzahl*

Koordinaten des Einbaus

Gemarkung*

Flur*

Flurstück*

Es handelt sich um*

Deckblatt

Voranzeige

Abschlussanzeige

Lageskizze der Baumaßnahme

Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffs oder des Gemischs

Firma/Körperschaft/Name *

Land

Straße*

Hausnummer

Ort*

Postleitzahl*

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Ist der Verwender zugleich Bauherr?

Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist)

Firma/Körperschaft/Name *

Land

Straße*

Hausnummer

Ort*

Postleitzahl*

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Angaben aus dem Lieferschein

Tatsächlich eingebaute Menge

Zeitraum der Anlieferung:

von

bis

Anzahl Lieferscheine

Mineralischer Ersatzbaustoff:

Bezeichnung

Materialklasse

Tatsächlich eingebaute Menge

Gemisch bestehend aus nachfolgenden Ersatzbaustoffen:

Bezeichnung

Materialklasse

Tatsächlich eingebaute Menge

Gesamt: Tatsächlich eingebaute Menge

ergänzende Erläuterung/Beschreibung zu eingebauten Ersatzbaustoffen/Gemischen

Übergabe von Dokumenten

Das Deckblatt wurde dem Grundstückseigentümer übergeben am*

Der/Die Lieferschein(e) wurdem dem Grundstückseigentümer übergeben am *

3. Angaben zur Art des Ersatzbaustoffs oder Gemischs und zum Umfang der Maßnahme

Label*

3.1 Mineralische Ersatzbaustoffe

3.2 Gemische

Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffs sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme

Bezeichnung

Materialklasse

Masse

Volumen

Bezeichnung, Materialklasse und Anteile der einzelnen im Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme.

Gemisch besteht aus nachfolgenden Ersatzbaustoffen:

Bezeichnung

Materialklasse

Masse

Volumen

Gesamtmasse

Gesamtvolumen

ergänzende Erläuterung/Beschreibung zum Gemisch

Einbauweisen

Angabe zu Nummer und Bezeichnung der Einbauweise nach Anlage 2 der Ersatzbaustoffverordnung (bitte ankreuzen)

1 - Decke bitumen- oder hydraulisch gebunden, Tragschicht bitumen- gebunden

2 - Unterbau unter Fundament- oder Bodenplatten, Bodenverfestigung unter gebundener Deckschicht

3 - Tragschicht mit hydraulischen Bindemitteln unter gebundener Deckschicht

4 - Verfüllung von Baugruben und Leitungsgräben unter gebundener Deckschicht

5 - Asphalttragschicht (teilwasserdurchlässig) unter Pflasterdecken und Plattenbelägen, Tragschicht hydraulisch gebunden (Dränbeton) unter Pflaster und Platten

6 - Bettung, Frostschutz- oder Tragschicht unter Pflaster oder Platten jeweils mit wasserundurchlässiger Fugenabdichtung

7 - Schottertragschicht (ToB) unter gebundener Deckschicht

8 - Frostschutzschicht (ToB), Baugrundverbesserung und Unterbau bis 1 m ab Planum jeweils unter gebundener Deckschicht

9 - Dämme oder Wälle gemäß Bauweisen A - D nach MTSE sowie Hinterfüllung von Bauwerken im Böschungsbereich in analoger Bauweise

10 - Damm oder Wall gemäß Bauweise E nach MTSE

11 - Bettungssand unter Pflaster oder unter Plattenbelägen

12 - Deckschicht ohne Bindemittel

13 - ToB, Baugrundverbesserung, Bodenverfestigung, Unterbau bis 1 m Dicke ab Planum sowie Verfüllung von Baugruben und Leitungsgräben unter Deckschicht ohne Bindemittel

14 - Bauweisen 13 unter Plattenbelägen

15 - Bauweisen 13 unter Pflaster

16 - Hinterfüllung von Bauwerken oder Böschungsbereich von Dämmen unter durchwurzelbarer Bodenschicht sowie Hinterfüllung analog zu Bauweise E des MTSE

17 - Dämme und Schutzwälle ohne Maßnahmen nach MTSE unter durchwurzelbarer Bodenschicht

Bei Erdbauwerken nach MTSE: Detaillierung der Bauweise

Bemerkungen zur Bauweise

Angaben zu Grundwasserstand, Grundwasserdecksichten, Schutzgebiete

5.1 Angaben zum höchsten zu erwartenden Grundwasserstand (HGW)

5.2 Unterkante des Einbauhorizonts des Ersatzbausoffs (UK MEB)

5.3 Resultierende grundwasserfreie Sickerstrecke (Abstand von HGW zu UK MEB)

5.4 Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht

Sand

Lehm/Schluff/Ton

5.5 Lage der Baumaßnahme in Bezug auf Wasserschutz- und Heilquellenschutzgebiete (WSG/HSG) ^**

außerhalb von Wasserschutzbereichen

innerhalb von Wasserschutzbereichen

bitte detaillieren

WSG IIIA/HSG III

WSG IIIB/HSG IV

Laden Sie hier entsprechende Nachweise zu 5.1 bis 5.4 hoch

weitere Dateien

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Wasser- und Bodenschutz
Jülicher Ring 32 - 53879 Euskirchen

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