Request Form for Lateral Entry Consultation

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Datenschutzerklärung

Bevor Sie das Formular ausfüllen, stimmen Sie bitte der Verarbeitung Ihrer Daten zu

Ich habe die Datenschutzerklärung (siehe unten) zur Kenntnis genommen und bin mit der darin beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden.*

Meldende Person (Ärztin / Arzt, Praxis, Krankenhaus)

Vorname*

Nachname*

Meldende Einrichtung (Arztpraxis, Krankenhaus, etc.)*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefonnummer*

Patient

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Staat*

Telefonnummer*

E-Mail*

Es wurde*

ein Verdacht auf eine Krankheit / Krankheiten geäußert.

eine klinische Diagnose gestellt.

ein Tod festgestellt.

Erkrankungsbeginn*

Datum der Feststellung*

Todesdatum*

Patient/in ist aktuell/ war

hospitalisiert

in intensivmedizinischer Behandlung

hospitalisiert von

hospitalisiert bis

in intensivmedizinischer Behandlung von

in intensivmedizinischer Behandlung bis

Angaben zur Einrichtung

Name der Einrichtung*

Ort*

Weitere Angaben

Blut-, Organ-, Gewebe- oder Zellspende in den letzten sechs Monaten

Angaben zum Impfstatus (bei impfpräventablen Krankheiten)*

Datum der Impfung

Impfstoff

Krankheit / Krankheiten

Bitte kreuzen Sie die zutreffende Krankheit / zutreffenden Krankheiten an!*

Botulismus

Cholera

COVID-19

Clostridioides-difficile-Infektion, schwere Verlaufsform

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Diphtherie

Hepatitis, akute virale

Hämolytisch-urämisches Syndrom, enteropathisch

Influenza, zoonotisch

Keuchhusten (Pertussis), alle Altersgruppen

Masern (akut)

Masern (Folgeerkrankung)

Meningokokken, invasive Erkrankung

Milzbrand

Mumps

Orthopocken

Paratyphus

Pest

Poliomyelitis

Röteln (konnatal)

Röteln (postnatal)

Tollwut

Tollwutexposition, mögliche

Typhus abdominalis

Tuberkulose

Virales hämorrhagisches Fieber

Windpocken (NICHT Gürtelrose)

Mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftung oder akute infektiöse Gastroenteritis

Gesundheitliche Schädigung nach Impfung

Gefahr für die Allgemeinheit durch folgendes

Botulismus

Symptome

Lebensmittelbedingter Botulismus

Wundbotulismus

Säuglingsbotulismus

Botulismus

COVID-19

Symptome

Kontakt zu einem bestätigten Fall

Halsschmerzen

Husten

Pneumonie (Lungenentzündung)

Schnupfen

akutes schweres Atemnotsyndrom (ARDS)

beatmungspflichtige Atemwegserkrankung

Dyspnoe (Atemstörung)

Fieber

Geruch- /Geschmacksverlust Serostatus

Antikörper positiv*

Nein

IgM positiv

IgG positiv

IgA positiv

Covid

Clostridioides-difficile-Infektion

Symptome

stationäre Aufnahme aufgrund ambulant erworbener Infektion

Aufnahme / Verlegung auf eine Intensivstation

Chirugischer Eingriff / Kolektomie aufgrund von Megakolon Perforation oder refraktärer Kolitis

Tod innerhalb 30 Tagen nach Diagnose und CDI als direkte Todesursache oder zum Tode beitragende Erkrankung

Nachweis

Toxin

aus:

Stuhl

Isolat

als:

Toxin

Toxin-Gen (PCR)

Histologischer Nachweis

Endoskopischer Nachweis

Clostri

Diphtherie

Symptome

Hautdiphtherie

Respiratorische Diphtherie

Diphterie

Hepatitis, akute virale

Typ

Symptome

Fieber

Ikterus (Gelbsucht)

Oberbauchbeschwerden

erhöhte Serumtransaminasen

Hepatitis

HUS (enteropath. hämolytisch-urämisches Syndrom)

Symptome

Anämie, hämolytische

Thrombozytopenie

Nierenfunktionsstörung

ärztl. Diagnose eines akuten enteropathischen HUS

HUS

Influenza, zoonotisch

bei aviärer Influenza bitte gesondertes Meldeformular und bei Nachweis saisonaler Influenza über Schnelltest bitte Labormeldeformular nutzen!

Keuchhusten (Pertussis)

Symptome

Husten (mind. 2 Wochen Dauer)

Inspiratorischer Stridor

Erbrechen nach den Hustenanfällen

Zusätzlich bei Keuchhusten bei Kindern <1 Jahr

Husten

Apnoen

Pertussis

Masern (akut)

Exanthembeginn

Symptome

Fieber

Husten

generalisierter Ausschlag (makulopapulös)

Katarrh (wässriger Schnupfen)

Konjunktivitis (Rötung der Bindehaut)

Masern akut

Masern (Folgeerkrankungen)

subakute sklerosierende Panenzephalitis

Masern Folge

Meningokokken, invasive Erkrankung

Symptome

septisches Krankheitsbild

Purpura fulminans

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Ekchymosen

Fieber

Herz-/Kreislaufversagen

Hirndruckzeichen

Pneumonie

makulopapulöses Exanthem

meningeale Zeichen

Petechien

Meningokokken

Mumps

Symptome

Geschwollene Speicheldrüse(n) (≥ 2 Tage)

Hoden- bzw. Eierstockentzündung

Enzephalitis

Hörverlust

Pankreatitis

Fieber

Meningitis

Mumps

Orthopocken

Symptome

Fieber

Hautläsion

Lymphknotenschwellung

Hautausschlag

Schleimhautläsion

Orthopocken

Röteln (postnatal)

Exanthembeginn

Symptome

Generalisierter Ausschlag

Lymphadenopathie im Kopf-Hals-Nackenbereich

Arthritis/Arthralgien

Fehl-/ Totgeburt

Frühgeburt oder Geburt eines Kindes mit Embryopathie

Röteln

Tuberkulose

Erkrankung/Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch bei fehlendem bakteriologischem Nachweis

Therapieabbruch/ -verweigerung (§6 Abs. 2 IfSG)

Tuberkolose

Virales hämorrhagisches Fieber (VHF)

Erreger (falls bekannt)

VHF

Windpocken (nicht Gürtelrose)

Ausschlag an (Schleim-) Haut mit gleichzeitig vorhandenen Papeln, Bläschen, bzw. Pusteln und Schorf („Sternenhimmel“)

Ausschlag an (Schleim-) Haut mit Flecken, Bläschen oder Pusteln

Windpocken

Mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftung oder akute infektiöse Gastroenteritis

bei Personen, die eine Tätigkeit im Sinne des §42 Abs. 1 IfSG im Lebensmittelbereich ausüben ☐ bei 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem / vermutetem epidemiologischem Zusammenhang

bei 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem / vermutetem epidemiologischem Zusammenhang

Erreger (falls bekannt)

Lebensmittel

Gesundheitliche Schädigung nach Impfungehen ist

Zusätzliche Informationen werden über gesonderten Meldebogen erhoben, der beim Gesundheitsamt zu beziehen ist.

Bedrohliche andere Krankheit (z.B. MERS-CoV)

Erkrankung / Erreger

Andere Krankheit

Epidemologische Situation

Patient/in ist tätig:

im medizinischen Bereich (nach §23 IfSG)

im Lebensmittelbereich (nach §42 IfSG, nur angeben bei Cholera, Typhus/Paratyphus, Virushepatitis A/E, akute infektiöse Gastroenteritis)

in Gemeinschaftseinrichtung, z. B. Schule, Kinderkrippe, Heim, sonstige Massenunterkünfte (nach §33 oder §36 IfSG)

Angaben zur Einrichtung

Name der Einrichtung

letzter Tag in der Einrichtung

Ort

Patient/in wird betreut oder ist untergebracht in

Gemeinschaftseinrichtung für Kinder oder Jugendliche (z. B. Schule, Kinderkrippe)

stationärer / teilstationärer Pflegeeinrichtung

anderer Einrichtung nach § 36 IfSG (z. B. JVA, Unterkunft für Asylsuchende, Obdachlosenunterkunft)

Patientin / Patient war im Ausland

Angaben zur Einrichtung

Name der Einrichtung

letzter Tag in der Einrichtung

Ort

in Pfelegeeinrichtung seit:

in anderer Einrichtung seit:

Im Ausland:

von

bis

Land/Länder

Weitere Angaben

Wahrscheinliche Infektionsquelle

Aufenthaltsort(e) in Inkubationszeit (Kreis, falls Ausland: Land)

Derzeitiger Aufenthaltsort (falls abweichend von Anschrift)

Meldung ist Teil einer Erkrankungshäufung (2 oder mehr Erkrankungen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet wird)

Erregername, Ausbruchsort und Ausbruchszeitraum, vermutete Exposition, etcetera

Bei HBV, HCV und Tuberkulose

Staatsangehörigkeit

Geburtsstaat

Ggf. Jahr der Einreise

Labor

Es wurde ein Labor / eine Untersuchungsstelle mit der Erregerdiagnostik beauftragt.

Probenentnahme am*

Name des Labors / Untersuchungsstelle*

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Material (Blut, Urin, etc.)*

Wollen Sie Ihre Meldung als PDF herunterladen? (Download wird beim Absenden ausgelöst)*

Nein

Kreisverwaltung Euskirchen

53 - Gesundheitsamt
Jülicher Ring 32 - 53879 Euskirchen

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